事故经过

　　1、某日21时40分，某制药厂合成车间压滤岗位操作工秦某在4号反应釜压滤操作过程中，发现人孔漏气（氮气），便按操作规程泄压，换了人孔盖垫。

　　2、换垫后又增加了3公斤压力，但反应釜上压力表没起压，秦某以为人孔处仍然漏气，便违反操作规程带压紧人孔盖卡子，这时一号反应釜操作工季某在后面观看。

　　3、当紧完左边卡子时反应釜发生爆炸，人孔盖从二层操作台弹出，击中季某头部，季某当场死亡，秦某脸上也被喷了药液，受了烫伤。

　　事故原因

　　秦某明知反应釜内有压力仍紧固人孔盖螺丝卡子，季某工作时间到与自己无关的岗位观看他人操作，两者都违反了操作规程，这是造成事故的主要原因。

　　防范措施

　　1、制定严格措施，加强安全管理，特别是加强对操作工人的安全教育和培训，提高职工的安全操作技能。

　　2、完善新进工艺及设备的安全技术措施及操作规程，使工人操作有章可循。

　　3、落实岗位责任制，严格劳动纪律，发现违章现象及时制止，杜绝事故发生。      （苗 杰编绘）