2009年5月15日凌晨4时左右，云南省昭通市镇雄县茶山煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，6人受伤。

　　一、矿井基本情况

　　（一）矿井概况

　　1.煤矿概况

　　茶山煤矿建于2000年，为私营企业，属“六证”齐全矿井，矿井核定生产能力为3万t/a，2008年瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，主要开采C5、C6煤层，煤种为无烟煤。

　　2.煤炭资源整合情况

　　2006年8月，茶山煤矿以购买的方式整合了临近的方家坪煤矿，12月方家坪煤矿被关闭，整合后的矿山名称仍为茶山煤矿。整合后的茶山煤矿拟新建矿井规模30万t/a，服务年限24a。

　　2008年9月，茶山煤矿启封了原封闭的方家坪煤矿的井筒，布置1586运输巷将两个煤矿连通，原方家坪煤矿井下生产区域作为南翼采区，主井作为行人安全出口，风井作为南翼采区回风井；原茶山煤矿井下作为北翼采区，主井改为进风井，风井作为北翼回风井，形成分区式通风。通风系统形成后，茶山煤矿便在南翼采区开始组织采掘活动。南翼采区未在茶山煤矿持有的《采矿许可证》范围内。

　　该矿在南翼采区布置了3个掘进工作面、1个残采工作面，在北翼采区布置了1个回采工作面。井下5个作业点同时作业。

　　2009年3月24日，有关部门下达“责令茶山煤矿封闭通往南翼采区巷道，停止南翼采掘作业，完善相关手续后方可作业”的指令。3月26日，煤矿用打栅栏的方式封闭了南翼采区。4月初，经茶山煤矿股东会议研究后，启封了南翼采区，恢复南翼采区的生产作业。为了掩盖事实，逃避监管，茶山煤矿安排机电工拆除了南翼采区瓦斯监测监控系统5个瓦斯传感器，南翼采区生产活动（包括南翼采区开会记录、作业点瓦斯检查情况、出入井检身记录、火工物品领用登记、坑木使用登记、局部通风机运行记录、测风记录等）要求均不做记录。为了逃避安全检查，有关部门来检查的时候，煤矿打栅栏临时进行封闭，检查工作完毕后，煤矿打开栅栏继续组织生产。

　　（二）矿井生产系统概况

　　1．矿井开拓布置基本情况

　　茶山煤矿采用平硐开拓方式，分南北两翼开采，采用走向长壁采煤方法，单体液压支柱支护顶板，放炮落煤。目前井下南北两翼共有2个采区。其中，北翼采区只有1个采煤工作面，南翼采区共有3个掘进工作面和1个残采工作面。事故当班均组织采煤和掘进工作。 

　　2．矿井通风系统基本情况

　　矿井采用机械抽出式通风，南翼采区两台主要通风机型号均为KZT60-NO.9型，电机功率为11KW；北翼采区两台主要通风机型号均为BKV-NO.9型，电机功率为15KW；掘进工作面使用YBT型系列局部通风机配备Φ300mm阻燃风筒供风。

　　矿井及南翼采区供风量严重不足。由于镇雄县近期连续下雨，5月15日凌晨2时30分，茶山煤矿南翼回风井靠近引风道处发生了垮塌，并与地面沟通（垮塌长约3.3m，堆积物底部长约3.2m，高1.8m），造成主要通风机吸入风流为大气新鲜风，导致回风井风流发生短路，使南翼采区生产区域处于微风或无风状态。

　　3．矿井提升运输系统基本情况

　　矿井主平硐、主运输大巷均采用11.4KW绞车牵引运输，北翼采区暗斜井采用JT（B）-0.6×0.5A型绞车提升运输，掘进工作面采用溜槽人工耙煤运输，采煤工作面采用刮板运输机运输。

　　4．矿井排水系统基本情况

　　矿井北翼采区采用机械排水，配备3台D12-25×3型水泵，排水管路两趟；南翼采区为自行排水。

　　5．矿井供配电基本情况

　　矿井采用单回路配备柴油发电机方式供电，主要供电电源来自五德镇变电所10Kv架空线， 10Kv架空线采用T接线引入煤矿，分别由2台变压器分别供井下和地面。使用1台GF-100型柴油发电机作为备用电源。

　　6.安全监测监控系统基本情况

　　该矿2005年安装了KJ102型瓦斯监控系统，使用基本正常。2009年4月，南翼采区采掘工作面5个瓦斯传感器均被拆除。

　　二、事故经过及抢救情况

　　2009年5月14日23时30分，茶山煤矿共41人上夜班，分别在井下南翼采区6号、7号、8号联络巷掘进工作面、南冀采区1152残采工作面和北翼采区1251回采工作面作业。其中，在南翼采区工作的有22人。4时左右，井下发生了瓦斯爆炸。事故发生后，立即进行了抢救，至17时40分，将井下10名遇难者全部运出矿井，抢险救援工作结束。

　　事故地点位于南翼采区7号联络巷内，即7号联络巷自开口往上28m处。该7号联络巷位于1586水平南翼运输巷上部，总长44m，布置在C5煤层中，木支护，梯形断面，上宽1.8 m、下宽2.0m、高1.9m。7号联络巷自开口往上在12m处与二副巷相交。7号联络巷迎头采用JBT型11KW局部通风机配备Φ300mm阻燃风筒供风。掘进工作面采用风钻打眼，放炮落煤，人工沿溜槽耙煤运输。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　矿井南翼采区通风系统不稳定、不可靠、供风量不足，局部通风机产生循环风，造成瓦斯积聚；回风井井筒塌陷阻塞巷道，加剧了瓦斯积聚，并达到爆炸浓度界限；工人扒煤铁耙撞击铁溜槽产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　（二）间接原因

　　1．茶山煤矿违法违规组织生产

　　该矿明知井下南翼采区已经超出茶山煤矿《采矿许可证》采矿范围，依然以“资源整合为名”在井下南翼采区非法组织采掘活动。茶山煤矿拒不执行监察指令，无视国家法律法规和政府监管，在超出《采矿许可证》开采范围以及资源整合手续不全的情况下擅自恢复南翼采掘工作面进行非法生产，导致事故发生。

　　2．茶山煤矿安全主体责任不落实

　　一是该矿存在生产安全重大隐患。经调查，该矿已经发现矿井及南翼采区供风量严重不足、南翼采区生产区域存在循环风、串联风， 导致6号、7号、8号掘进工作面放炮后经常出现瓦斯浓度超限现象，但该矿未制定措施及时消除；瓦斯检查工作执行不严，存在空班漏检、假检；隐患排查治理工作不落实，没有及时发现南翼回风井井筒塌陷造成风流短路的重大安全隐患。

　　二是超能力组织生产。为加快“出煤进度”，增加产量，该矿在井下布置1个采煤工作面、1个残采工作面和3个掘进工作面同时作业。仅南翼采区就布置3个掘进工作面和1个残采工作面同时作业，超能力组织生产。

　　三是安全管理混乱，安全管理制度不落实。矿井南翼采区在回风巷与进风巷之间布置8个联络巷，其中，3个联络巷使用风帘或风幛，导致矿井通风系统不稳定、不可靠；未认真执行“一炮三检”、“三人连锁”放炮制度；安排部分无特种操作资格证人员上岗作业；未严格执行领导下井带班制度；未严格执行入井检身制度；作业人员未携带自救器；部分人员将矿灯带回家自行充电；矿井没有与生产实际相符合的图纸资料。

　　四是未按规定对从业人员进行安全教育培训。对从业人员未按规定培训，从业人员基本安全知识和安全技能差，安全意识淡薄，违章作业现象突出。

　　3.茶山煤矿恶意隐瞒违法生产行为，逃避监管

　　2009年4月初，经茶山煤矿股东会议研究后，启封了南翼采区，恢复了生产。为掩盖事实，蒙蔽监管人员，茶山煤矿安排人员拆除了南翼采区采掘工作面5个瓦斯传感器。

　　4.在煤矿安全监管工作中，地方政府及相关部门监管工作不到位。

　　四、专家点评

　　（一）加强矿井整合技改的安全生产工作。一是对参与煤炭资源整合煤矿的进行安全专项检查，掌握整合煤矿进展情况及安全管理情况，杜绝同类事故的发生；二是要切实加强对资源整合工作的领导，规范资源整合工作。各参与资源整合的主体煤矿要完成整合协议的签订工作，变更矿区范围，请有资质的设计单位尽快编制、审查生产地质报告、初步设计及安全专篇设计，换发办理有关证照，做到依法建设、规范建设；三是加强对资源整合矿井的安全监督管理，按照国家安监总局、国家煤监局、国家发改委等11个部委局下发的《关于加强煤矿安全生产工作规范煤矿资源整合若干意见》等文件要求，切实加强整合矿井的安全生产工作监督管理，防止非法挂靠或多井拼凑，防止整合期间突击违法生产，防止边报批、边建设、边生产。有关部门要加大对资源整合煤矿采矿范围的监管，坚决打击“以资源整合为名”进行超层越界开采行为。

　　（二）各煤矿企业应立即开展以“一通三防”为主的隐患排查活动。各煤矿企业应认真吸取事故教训，立即组织人员全面排查矿井采、掘、机、运、通及安全管理方面存在的隐患和问题，及时整改，消除隐患。特别是加大矿井“一通三防”管理的排查力度，对于排查出矿井采区布局不合理及通风系统不完善、不可靠的，要制定整改措施，进行技术改造，使矿井采区布局合理及通风系统完善、可靠；同时，要加强局部通风管理，坚决杜绝无风、微风和瓦斯超限作业；严格执行瓦斯检查制度，杜绝空班漏检。

　　针对部分煤矿回风井设置不规范的问题，各煤矿企业要引起高度重视，立即组织人员进行排查安全隐患，对回风井进行规范布置，及时消除隐患，防止类似事故的再次发生。

　　（三）要加强矿井的雨季“三防”工作。各煤矿企业要认真编制雨季“三防”工作计划和实施方案，制定雨季防治水措施，成立雨季“三防”领导小组，储备足够数量的抢险物资。雨季前，要及时对矿井排水设备和地面防洪进行全面检查，特别是每次降雨后必须派专人检查矿区及其附近地面有无裂缝、老窑塌陷和岩溶塌陷等现象，发现漏水情况，必须采取措施及时处理，防止巷道垮塌，造成事故的发生。

　　（四）加强对煤矿企业技术指导工作。地方煤炭管理部门要加强对煤矿安全技术管理和指导，要加强对矿井安全技术工作中重大问题和措施的审批，严格把好技术关，杜绝“违规审批”。同时，要定期组织对技术管理工作进行专项检查，指导煤矿解决重大技术问题。对违反规定，一个矿井布置多个采区或一个采区布置“多头多面”超能力进行采掘活动的，应坚决予以制止。

　　（五）要加强对外引资办矿的安全监管工作。煤矿监管部门要督促对外引资办矿的企业，认真贯彻落实国家安全生产的各项规定和要求，依法履行法定手续，自觉服从监督管理，加大安全投入，杜绝短期暴利行为。

　　（六）加强煤矿安全监管队伍建设。地方政府要高度重视煤矿安全生产工作，切实加强对煤矿安全生产工作的领导，完善煤矿安全监管机制，健全煤矿监管机构，配足、配齐各类煤矿专业技术人才，并保持一定的稳定性，切实做好煤矿监管工作，使煤炭产业持续、稳定、健康发展；同时，要加大对驻矿安全员、包矿人员的培训工作，提高其煤矿专业技术管理水平。要建立健全对各类安全监管人员的考评、问责及奖惩制度并加强管理和考核，促使其认真履行职责，真正落实对煤矿企业的日常监管及隐患排查等各项监管责任，发挥监督作用。　　（毕 杰）