2007年8月17日，山东省华源矿业公司因突降暴雨，引发山洪暴发，河水猛涨，导致河岸决口，溃水淹井，造成172人被困井下遇难，与此同时，在同一井田与其相邻的名公煤矿也被洪水淹没，致使9名矿工遇难。损失惨重，教训深刻。

　　一、华源矿业公司“8·17”洪水淹井事故灾难回放

　　2007年8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨，导致山洪暴发，流经华源矿区的柴汶河水位暴涨漫过河岸，漫溢的洪水冲蚀河岸，掏空基础，最终冲开约65米的决口，冲入落差约5米的岸外低洼处，在洪水强烈冲刷作用下，形成三个集中溃水点溃入井下。

　　8月17日14时30分许，正在巡查水情的华源矿业公司技术科副科长王接西都煤矿赵电话，言称柴汶河岸洪水外溢，王立即赶往现场，并向调度室值班员孔报告险情。14时31分，－210m水平残采轨道绞车房绞车司机李汇报残采轨道出水，孔立即向副总经理张、总工程师谢、调度室主任娄、副主任庄汇报。张接报告后，当即安排－210m水平残采轨道绞车房人员李在绞车房待命等待救援，-210m新四采区及-450m二采下山采区其他人员撤至-450m水平。14时54分，－450m水平通防工区刘报告一采后组总回发现水情，张安排－450m水平一采后组及-860m延深区域人员撤离。16时46分，因－450m水平水流大，猴车无法运行，张安排－450m水平所有人员向东都方向撤离，与八、九采区人员一起沿－160m轨道上撤。

　　17时左右，总经理徐等4人从井下去张庄方向查看撤人情况，遇到从张庄方向撤离的王等20余人，一起往东都方向撤离。17时30分左右，徐等人连同八采、九采撤离人员一起撤到-160m轨道下车场。徐安排其他人员立即升井，留下4人与自己在-160m轨道下车场三岔门处等待其他撤离人员。19时左右，张庄井区域各地点通讯中断，徐等5人一边观察水情，一边等待，20时50分，没再发现后续撤离人员，最后从东都井升井。此时已淹没-860米、-450米水平。

　　23时05分，-210m水平泵房氧气含量不足，按现场指挥部的要求关闭了泵房防水闸门，保持强排。因水势过大，在泵房排水的16人及救护队员被迫从管子道撤离。18日凌晨1时30分，-210米水平被淹。19日7时30分，井下水位升至+92.6m，矿井被淹。由于溃水流量大、速度快，水流湍急，增加了撤人难度，当班井下作业人员756人，有584人安全升井，172人被困井下遇难。

　　事故灾难发生后，党中央国务院高度重视，总书记、总理和中央其他领导同志要求尽快调集设备和人员，采取各种必要措施，尽一切努力抢救井下被困人员。国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局领导立即带领有关人员连夜赶赴事故现场指导抢险救援工作。

　　山东省委、省政府接到事故灾难报告后，立即启动了应急救援预案。省领导带领有关人员以及泰安市、新泰市和新汶矿业集团公司主要领导迅速赶赴现场，成立了由省长为总指挥的现场抢险救援指挥部，在国家安全监管总局的具体指导下，果断采取“堵、“排”、“救”、“停”的抢险救援措施。紧急调集解放军、武警官兵、当地干部群众和煤矿职工6700余人一起全力以赴封堵决口，在约65m宽的垮塌处，共下沉载石卡车27辆，船舶1艘，投入铁笼480个、编织袋20余万只、土石方2万立方米。至19日凌晨3时38分，经过36小时紧张抢险，决口成功堵住。同时，在国家安全监管总局的协调下，先后从河南、河北、山西等地调集14台大流量高扬程水泵，从胜利油田调集了4台高速钻机，加快矿井排水。抢险救援最大排水量达7569m3/h。调集了3个矿业集团公司7支救护队伍、黄河河务局2支抢险队赶赴现场进行抢险救援。为防止上游水库垮坝，指挥部连夜紧急撤离了柴汶河两岸低洼处20万村民，组织沿柴汶河低洼处的矿山全部停产撤人。至10月14日，累计排出水量622万立方米，矿井水位为-85.89m，与最高水位相比下降了178.49m。

　　二、事故灾难发生的原因

　　经气象、水利、地质和采矿等方面专家组成的专家组，对溃水矿井周围的地形地貌进行GPS测量，对溃水通道采用地质雷达探测，查阅了水利、地质、气象、采掘工程等方面的资料，对事故灾难前后当地的降雨量，柴汶河上游洪水汇集情况，河道行洪能力，河岸决口处地形地貌和岩石特征，溃水区域的地表特性、地层岩性及溃水通道的形成等因素进行了全面的分析和论证。

　　主要原因为：

　　一是突降暴雨。进入主汛期以来，新泰市降水明显增多，降水量为192.2mm，较常年多一倍，16日4时至18日6时，柴汶河上游又突降大暴雨，降水量为262.3mm，三天降雨量为50年一遇，而且主要集中在17日2时至15时，这一时段降雨量占本次降雨量的70%，为70年一遇。

　　二是山洪暴发。柴汶河上游北、东、南三面环山，土层薄、地表植被不发育，水土保持能力差，加之地形坡度大，大面积出露的古老变质岩持水能力差，降水易于汇集，雨水汇集后流速湍急，形成的地表径流量大，导致山洪暴发。

　　三是河水猛涨。山洪暴发后，17日9时柴汶河上游东周水库在水位比汛末允许蓄水位低0.07m时，开始泄洪，14时30分达到最大泄洪流量538m3/s，水库下游降水通过渭水河、平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟等汇入柴汶河，最大洪峰流量1840m3/s，大大超过柴汶河的行洪能力1089m3/s，导致柴汶河最高水位超过河岸高程0.85m，洪水漫溢。

　　四是河岸决口。柴汶河河岸决口处位于磁莱铁路柴汶河大桥上游335m处左岸，该处多河交汇同时来水，流量大、流速快，水流紊乱湍急，对河岸形成强烈冲刷剥蚀；该处河岸地层以砂性土为主，结构松散、粘结性差、透水性强，易渗漏，容易被流水侵蚀。洪水漫溢后，很快将河岸基础掏空，最终被冲开65m决口，洪水冲入落差约5m的岸外低洼处。

　　五是洪水淹井。河岸决口后，洪水巨大冲刷力造成约4.4万立方米的冲刷区，形成了三个集中溃水点：第一个在冲刷区的西南端，形成了直径约50米、深度10米左右的锅底状塌陷坑，其坑底明显见到地层断裂下陷；第二个在冲刷区的南端，形成了一个直径为80米、深6-8米的塌陷坑；第三个是水流在通过废弃砂立井周围受阻时，形成强大涡流，将砂立井井筒周围剥离近12米深，形成约60米长、30米宽、10米深的塌陷坑。洪水通过三个集中溃水点沿空洞裂隙进入井下。溃入井下的水量约1260万立方米，砂石和粉煤灰约30万立方米，导致淹井。

　　综上所述，认为华源矿业公司“8·17”溃水淹井事故灾难是一起严重自然灾害引发的事故灾难。

　　三、事故灾难调查中发现的主要问题和薄弱环节

　　这起由严重自然灾害引发的事故灾难，同时也暴露出了政府及有关部门和企业在应对自然灾害、防范生产安全事故等方面存在的一些问题和薄弱环节。

　　主要有以下几个方面：

　　（一）对安全生产工作的艰巨性和复杂性认识不足，一些地方和企业安全生产责任制和防范措施没有落到实处。多年来，山东省未发生重大洪涝灾害，近几年来也没有发生特大安全生产事故，一些地方政府及有关部门和企业产生了麻痹松懈思想，政府和企业的两个主体责任在某些环节没有得到坚决、全面地落实，抓安全生产的力度不大，措施不得力，监管不到位，而正是这些基础基层安全生产责任制的不落实，在严重自然灾害发生时，暴露出许多薄弱环节，造成洪水淹井人员伤亡。

　　（二）对严重自然灾害可能引发事故灾难重视不够，缺乏防范。政府各部门之间、部门和企业之间对自然灾害的发生缺乏有效、快捷的信息共享和协调联运机制，气象预报、防洪预警和灾害预防机制不够健全，手段落后，应对暴雨和山洪的防汛方案措施针对性不强。对自然河道的危险河段排查不够，尤其是对曾出现过险情的区段没有采取有效整治和监控措施，行洪河道堤岸不稳固，承载能力低。河道汛期巡查工作不落实，没有及时发现险情。

　　（三）隐患的排查治理工作措施不到位，力度不够。当地政府对河道中树木和障碍物隐患的排查整治工作力度不够，治理不彻底，直接影响了河道的行洪能力；华源矿业公司对于历史上采砂形成的洼地及其积水这一隐患对井下作业的危害严重性认识不到位，对煤矿安全监察机构多次下达的隐患整改指令落实不到位，仅限于填平使之不再积水，没有针对该位置地质条件复杂而采取根治措施，同时，也没有制定针对性的应急预案。当地有关部门对历史上煤矿私挖乱采造成的事故隐患排查治理不彻底，给矿井安全埋下了重大隐患。

　　（四）开采河砂和煤炭资源管理存在漏洞。对溃水区内的河砂资源，当地政府没有明确的监管部门，有关部门也没有依法行使相关职能，查处整治力度不够。对过去存在的煤矿违法违规超层越界开采破坏防水岩层，滥采保安煤柱等行为底数不清，整治力度不够，同时存在多个煤矿在同一井田范围内开采的状况，给矿井埋下重大隐患。

　　（五）对破产改制的煤矿企业安全生产监管责任不清，安全生产管理弱化。泰安市政府和新矿集团均未就落实华源矿业公司的安全生产监管职责采取措施，造成了华源矿业公司安全生产监管的主体不清、实际监管缺失。

　　（六）企业安全生产责任制不落实，没有严格执行国家有关法律法规。改制以来，华源矿业公司未向上级有关部门主动反映和报告安全生产工作情况。对突发性自然灾害可能给矿井安全造成的危害，对水库、河流可能发生泄洪、河岸溃口给矿井安全带来的威胁，估计不足，认识不到位，隐患排查整治不彻底。应急预案不完善，矿井防洪预案中汛期险情不全，抢险措施针对性不强，没有灾害性天气停产撤人的应急措施。企业没有严格贯彻落实国务院安委会、省政府及省安委会关于灾害性天气停产撒人的要求。8月17日，即使数次接到上游水库泄洪通知的情况下，仍安排正常生产。事故发生时，井下作业人员比有关规定多61人，再加上151名检修人员，增加了事故灾难的遇险人数。发现井下透水后，没有及时做出一次性撤离升井的决定。而是分三次下达撤人命令，延误了部分人员的最佳撤离时机。事故灾难发生后，没有在规定时间内按程序立即上报，贻误了当地政府在第一时间组织抢救的最好时机。

　　四、专家点评

　　（一）建立有效的预报预警机制。提高对自然灾害引发事故灾难的认识，把防范自然灾害摆到安全生产工作重要位置上来。加强气象灾害发生机理研究，引进和研发先进适用的气象观测、预报技术和设备，提高灾害性天气预报准确率，扩大气象信息覆盖面。加快气象灾害防御体系建设，完善灾害性天气的监测、预报、预警体系，增加自动气象站的密度，重点加强短时、临近灾害性天气的监测预报工作。抓好汛期中小河流、湖泊、水库的监测监控，发现异常情况及时报告和处置。运用现代科技手段建立重大危险源和重特大事故监测预警预报系统，用信息网络技术代替传统手段，提高灾害的预警时效。

　　（二）建立联防联动应急救援平台。建立地方政府及有关部门和企业应对自然灾害有效的联合处置机制、灾害预防和救助体系网络，设置如“110”这样的矿山应急救援指挥平台，统一指挥、协调应急救援工作，提高防范自然灾害的系统性、严密性和主动性。

　　（三）加大应急预案体系的建设。成立防御自然灾害专家技术支撑体系；实行煤矿应急预案审批制度。解决技术支持缺位和煤矿企业应急预案审批不规范现象。

　　（四）加快自然灾害责任追究立法。每年我国的自然灾害所造成的生命财产损失都是可以用“损失惨重”四字来形容。尽管各级人民政府、有关企业在预防自然灾害的投入每年都在加大，但依然有个别地区对防御自然灾害仍存在侥幸心理，往往是自然灾害发生后再治理，远远不能适应目前防范自然灾害的需要。如果算一下近几年的自然灾害所造成的财产损失与防范自然灾害投入这笔帐，就会发现这一比例大的惊人，而人的生命损失又是无法用简单用经济帐计算的，对政府来说，加强防御自然灾害的投入，社会效益是非常突出的，因而，政府必须加快立法，通过立法，促进各级政府、各有关企业加大这方面的投资力度，加强对地方政府、企业防范自然灾害行为的约束机制，增强其防范自然灾害的法律责任意识，强化应急预防体系的建设。

　　（五）加强洪水河道和中小水库治理。做好自然河道的确权划界工作，明确管理职责，加强对自然河道尤其是泄洪主干道安全管理。禁止围垦河流，严禁在行洪河道内种植林木和高秆植物，及时科学合理的开展河床清淤疏浚，提高河道行洪能力。加强对危险河段的排查治理，加大资金投入，尽快制定泄洪河道和中小水库的加固治理工作规划，完成“头顶库”、“串联库”加固保安全的任务。

　　（六）提升煤矿抗灾害的能力。合理规划煤炭资源划分，规范煤炭开采秩序，重点解决重叠、交叉和“大矿套小矿”问题。严厉打击各种非法开采行为，建立和维护良好的矿产资源开发秩序，严格控制煤矿开采上限，采取更加有效的措施，严厉打击煤矿滥采滥挖、超层越界、相邻矿井相互贯通等非法开采行为。改革采煤工艺，提高机械化水平，在各煤矿建立健全井下无线通讯系统和井下人员定位系统，运用视频技术对矿井生产水平水仓入口、可能突水的地点、可能的过水通道进行实时监测监控。建立矿井地面重大隐患排查治理机制，全面治理排查整治水害隐患，重点治理矿井周围的塌陷区和废弃井口，从煤矿自身加强抗灾害的能力。

　　（七）认真落实《煤矿防治水规》、《煤矿安全规程》。煤矿生产是高危行业，要遵纪守法，增强危机意识，增强防范意识，落实责任，提高素质，加大投入，科技防范，管理到位。注重安全科技、安全专家、安全素质和安全管理，消除事故隐患。坚持“安全生产工作始终坚持从零开始”的理念。 （毕 杰）